Terapi Sinar atau Fototerapi Pada Ikterus Bayi Baru Lahir

Spread the love

Terapi Sinar atau Fototerapi Pada Ikterus Bayi Baru Lahir

Widodo Judarwanto, Audi Yudhasmara

Gangguan kuning pada bayi baru lahir adalah menguningnya kulit dan mata bayi. Penyakit kuning pada bayi baru lahir sangat umum dan dapat terjadi ketika bayi memiliki kadar bilirubin yang tinggi, pigmen kuning yang dihasilkan selama pemecahan normal sel darah merah. Pada bayi yang lebih tua dan orang dewasa, hati memproses bilirubin, yang kemudian melewatinya melalui saluran usus. Namun, hati bayi baru lahir yang masih berkembang mungkin belum cukup matang untuk mengeluarkan bilirubin.

Dalam kebanyakan kasus, penyakit kuning akan hilang dalam waktu 2 sampai 3 minggu. Penyakit kuning yang berlangsung lebih dari 3 minggu mungkin merupakan gejala dari kondisi yang mendasarinya. Selain itu, kadar bilirubin yang tinggi dapat membuat bayi berisiko mengalami ketulian, palsi serebral, atau bentuk kerusakan otak lainnya. American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan agar semua bayi yang baru lahir diperiksa untuk penyakit kuning sebelum keluar dari rumah sakit dan lagi ketika bayi berusia antara 3 dan 5 hari.

Kuning dalam istilah dunia kedokteran disebut dengan jaundice atau ikterus. Istilah jaundice (berasal dari bahasa Perancis jaune, yang berarti kuning) atau ikterus (berasal dari bahasa Yunani icteros) menunjukkan pewarnaan kuning pada kulit, sklera atau membran mukosa sebagai akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan pada jaringan. Kuning sering ditemukan pada sekitar 60% bayi baru lahir yang sehat dengan usia gestasi > 35 minggu.

Kadar bilirubin serum total (BST) > 5 mg/dL (86 μmol/L) disebut dengan hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia umumnya normal, hanya 10% yang berpotensi menjadi patologis (ensefalopati bilirubin). Hiperbilirubinemia yang mengarah ke kondisi patologis antara lain : (1) timbul pada saat lahir atau pada hari pertama kehidupan, (2) kenaikan kadar bilirubin berlangsung cepat (> 5 mg/dL per hari), (3) bayi prematur, (4) kuning menetap pada usia 2 minggu atau lebih, dan (5) peningkatan bilirubin direk > 2 mg/d atau > 20 % dari BST.

Fototerapi

Fototerapi adalah pengobatan utama pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.  Prinsip terapi ini ditemukan secara kebetulan di Inggris pada 1950-an dan sekarang bisa dibilang terapi yang paling luas dari segala jenis (tidak termasuk perawatan profilaksis) yang digunakan pada bayi baru lahir. Fototerapi efektif karena 3 reaksi dapat terjadi ketika bilirubin terkena cahaya, sebagai berikut:

  • Awalnya, fotooksidasi diyakini bertanggung jawab atas efek menguntungkan dari fototerapi. Namun, meskipun bilirubin diputihkan melalui aksi cahaya, prosesnya lambat dan sekarang diyakini hanya berkontribusi minimal pada efek terapeutik fototerapi.
  • Isomerisasi konfigurasi adalah proses yang sangat cepat yang mengubah beberapa isomer bilirubin 4Z,15Z yang dominan menjadi isomer yang larut dalam air di mana salah satu atau kedua ikatan intramolekul dibuka (E,Z; Z,E; atau E,E). Pada bayi manusia, isomer 4Z,15E mendominasi, dan pada kondisi keseimbangan, isomer tersebut membentuk sekitar 20-25% dari bilirubin yang bersirkulasi setelah beberapa jam fototerapi. Proporsi ini tidak dipengaruhi secara signifikan oleh intensitas cahaya, atau oleh karakter sumber cahaya atau penggunaan “fototerapi ganda”.  Data telah menunjukkan bahwa pembentukan fotoisomer signifikan setelah 15 menit fototerapi.  Studi yang lebih baru menunjukkan bahwa tingkat awal isomerisasi berbanding terbalik dengan tingkat hemoglobin.
  • Isomerisasi struktural terdiri dari siklisasi intramolekul, menghasilkan pembentukan lumirubin. Proses ini ditingkatkan dengan meningkatkan intensitas cahaya. Selama fototerapi, lumirubin dapat membentuk 2-6% dari total konsentrasi bilirubin serum.
  • Fotoisomer bilirubin diekskresikan dalam empedu dan, sampai batas tertentu, dalam urin. Waktu paruh lumirubin dalam serum jauh lebih pendek daripada di isomer E, dan lumirubin adalah pigmen utama yang ditemukan dalam empedu selama fototerapi.
  • Ingatlah ketika memulai fototerapi bahwa penurunan konsentrasi total bilirubin serum mungkin hanya sebagian dari manfaat terapeutik. Karena fotoisomer, berdasarkan sifatnya yang larut dalam air, seharusnya tidak dapat melewati sawar darah-otak, fototerapi dapat mengurangi risiko neurotoksisitas yang diinduksi bilirubin segera setelah lampu dinyalakan. Pada konsentrasi serum bilirubin total tertentu, adanya 20-25% fotoisomer berarti bahwa hanya 75-80% dari total bilirubin yang mungkin ada dalam bentuk yang dapat masuk ke otak. Harap dicatat bahwa meskipun secara teoritis koheren, tidak ada data eksperimen yang mendukung spekulasi ini.
  • Fototerapi dapat diberikan dalam beberapa cara. Untuk memahami manfaat dan keterbatasan dari berbagai pendekatan, beberapa prinsip dasar mengenai panjang gelombang dan jenis cahaya dibahas di bawah ini dengan komentar dan saran mengenai masing-masing sistem.
  • Pertama, panjang gelombang harus dipertimbangkan. Bilirubin menyerap cahaya terutama sekitar 450-460 nm. Namun, kemampuan cahaya untuk menembus kulit juga penting; panjang gelombang yang lebih panjang menembus lebih baik. Dengan demikian, lampu dengan keluaran dominan di wilayah spektrum biru (460-490 nm) mungkin paling efektif. Dalam praktiknya, cahaya digunakan dalam panjang gelombang putih, biru, pirus, dan hijau.
  • Kedua, sebelumnya hubungan dosis-respons dianggap ada antara jumlah iradiasi dan pengurangan bilirubin serum hingga tingkat iradiasi 30-40 W/cm2/nm. Banyak unit fototerapi yang lebih tua memberikan energi yang jauh lebih sedikit, beberapa pada atau mendekati tingkat efektif minimal, yang tampaknya sekitar 6 W/cm2/nm. Di sisi lain, unit fototerapi yang lebih baru, bila dikonfigurasi dengan benar dan dengan menggunakan selimut dan tirai pemantul dapat memberikan energi cahaya di atas 40 W/cm2/nm. Data terbaru tidak mengkonfirmasi bahwa benar-benar ada tingkat kejenuhan.
  • Jadi, hubungan antara penyinaran dan penurunan 24 jam total bilirubin serum adalah linier hingga 55 W/cm2, dan tanpa bukti titik jenuh.
  • Ketiga, energi yang dikirim ke kulit bayi berkurang dengan bertambahnya jarak antara bayi dan sumber cahaya. Jarak ini tidak boleh lebih dari 50 cm (20 in) dan bisa kurang (hingga 10 cm) asalkan suhu bayi dipantau.
  • Keempat, efisiensi fototerapi tergantung pada jumlah bilirubin yang disinari. Penyinaran area permukaan kulit yang besar lebih efisien daripada penyinaran area kecil, dan efisiensi fototerapi meningkat dengan konsentrasi serum bilirubin.
  • Kelima, sifat dan karakter sumber cahaya dapat mempengaruhi pengiriman energi. Tingkat penyinaran menggunakan lampu sorot kuarsa halida maksimal pada pusat lingkaran cahaya dan menurun tajam ke arah keliling lingkaran. Bayi besar dan bayi yang dapat menjauh dari pusat lingkaran mungkin menerima fototerapi yang kurang efisien. Meskipun lampu hijau secara teoritis menembus kulit lebih baik, belum terbukti lebih efisien dalam penggunaan klinis daripada cahaya biru atau putih. Karena lampu hijau membuat bayi terlihat sakit dan tidak nyaman untuk bekerja, lampu hijau belum diterima secara luas.
    • Tabung neon biru banyak digunakan untuk fototerapi. Lampu biru spektrum sempit (biru khusus) tampak bekerja paling baik, sedangkan lampu neon biru biasa mungkin setara dengan lampu siang hari putih standar. Lampu biru dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada anggota staf rumah sakit, yang dapat diperbaiki dengan mencampur tabung biru dan putih di unit fototerapi.
    • Tabung fluoresen putih (siang hari) kurang efisien dibandingkan lampu biru khusus; namun, mengurangi jarak antara bayi dan lampu dapat mengimbangi efisiensi yang lebih rendah. Penggunaan bahan reflektif juga membantu. Jadi, di LMICs di mana biaya lampu biru khusus mungkin mahal, fototerapi yang efisien dicapai dengan lampu putih.
    • Lampu kuarsa putih merupakan bagian integral dari beberapa penghangat dan inkubator bercahaya. Mereka memiliki komponen biru yang signifikan dalam spektrum cahaya. Saat digunakan sebagai lampu sorot, medan energi difokuskan secara kuat ke arah pusat, dengan energi yang disalurkan ke perimeter secara signifikan lebih sedikit, seperti yang dibahas di atas.
    • Lampu kuarsa juga digunakan di bank tunggal atau ganda dari 3-4 bohlam yang dipasang pada sumber panas di atas kepala dari beberapa penghangat berseri-seri. Medan energi yang dihasilkan oleh ini jauh lebih homogen daripada lampu sorot, dan keluaran energinya cukup tinggi. Namun, karena lampu dipasang pada unit pemanas di atas kepala, kemampuan untuk meningkatkan pengiriman energi dengan memindahkan lampu lebih dekat ke bayi menjadi terbatas.
    • Lampu serat optik juga digunakan di unit fototerapi. Unit-unit ini memberikan tingkat energi yang tinggi, tetapi karena kekuatan spektral (yaitu, radiasi dikalikan dengan ukuran area yang disinari) terkait dengan ukuran bidang yang diterangi, “bantalan” yang lebih kecil kurang efisien daripada selimut pembungkus yang lebih besar. Kelemahan unit fototerapi serat optik mungkin termasuk kebisingan dari kipas di sumber cahaya dan penurunan energi yang dikirim dengan penuaan dan/atau kerusakan serat optik. Beberapa unit serat optik baru sekarang menggabungkan fotodioda sebagai sumber cahaya. Keuntungan dari fototerapi serat optik meliputi:
      • Risiko bayi kepanasan yang rendah
      • Tidak perlu pelindung mata
      • Kemampuan untuk memberikan fototerapi dengan bayi di keranjang di samping tempat tidur ibu
      • Penerapan sederhana untuk fototerapi di rumah
      • Kemungkinan menyinari area permukaan yang luas bila dikombinasikan dengan unit fototerapi overhead konvensional (fototerapi ganda/tiga)
    • Lampu dioda pemancar cahaya (LED) ditemukan di sebagian besar unit fototerapi yang lebih baru. Keuntungannya termasuk konsumsi daya yang rendah, produksi panas yang rendah, dan masa pakai unit pemancar cahaya yang jauh lebih lama (20.000 jam) dibandingkan dengan sumber cahaya yang lebih tua. Lampu LED biru memiliki pita spektrum sempit cahaya intensitas tinggi yang tumpang tindih dengan spektrum penyerapan bilirubin. Percobaan yang membandingkan fototerapi LED dengan sumber cahaya lain baru-baru ini ditinjau oleh Cochrane Collaboration dan oleh Tridente dan DeLuca. Penulis ulasan ini menyimpulkan bahwa kemanjuran lampu LED dalam mengurangi kadar bilirubin serum total sebanding dengan sumber cahaya konvensional (lampu fluoresen atau halogen).  Pembentukan fotoisomer bilirubin juga tampak sebanding antara LED dan lampu neon biru.
    • Fototerapi “ganda” dan “tiga”, yang menyiratkan penggunaan 2 atau 3 unit fototerapi secara bersamaan untuk merawat pasien yang sama, telah sering digunakan dalam pengobatan bayi dengan kadar bilirubin serum yang sangat tinggi. Studi yang tampaknya menunjukkan manfaat dengan pendekatan ini dilakukan dengan unit fototerapi lama yang relatif rendah. Unit fototerapi yang lebih baru memberikan tingkat penyinaran yang jauh lebih tinggi. Apakah fototerapi ganda atau rangkap tiga juga memberikan manfaat dengan uni yang lebih baru, belum diuji dalam uji coba sistematis. Namun, karena penelitian terbaru tampaknya mengesampingkan keberadaan titik jenuh (lihat diskusi di atas), kegunaan fototerapi ganda atau tiga kali lipat pada ikterus ekstrem tidak boleh diabaikan.
  • Tujuan pengobatan ikterus neonatorum adalah untuk menghindari neurotoksisitas. Dengan demikian, indikasi pengobatan didasarkan pada studi klinis bayi yang mengalami kernikterus. Data historis, banyak yang berasal dari bayi dengan ikterus hemolitik, tampaknya menunjukkan bahwa kadar bilirubin serum total lebih besar dari 350 mol/L (20 mg/dL) dikaitkan dengan peningkatan risiko neurotoksisitas, setidaknya pada bayi cukup bulan. Sebagai pengobatan bayi prematur menjadi lebih luas dan semakin berhasil selama paruh terakhir abad ke-20, temuan otopsi dan data tindak lanjut menunjukkan bahwa bayi yang belum matang berada pada risiko ensefalopati bilirubin pada kadar bilirubin serum total yang lebih rendah daripada bayi dewasa. Pengobatan dimulai pada tingkat yang lebih rendah untuk bayi ini.
  • Sampai tahun 1940-an, pengobatan yang benar-benar efektif tidak tersedia. Pada saat itu, transfusi tukar terbukti layak dan kemudian digunakan dalam pengobatan bayi yang diimunisasi Rh dengan anemia berat, hiperbilirubinemia, atau hidrops. Namun, transfusi tukar bukannya tanpa risiko bagi bayi, dan hanya dengan ditemukannya fototerapi, ikterus neonatorum mulai menjadi indikasi pengobatan dalam skala yang lebih luas. Setelah fototerapi terbukti menjadi pengobatan yang tampaknya tidak berbahaya, lampu dinyalakan pada nilai bilirubin serum yang lebih rendah daripada yang memicu transfusi tukar.
  • Transfusi tukar menjadi pengobatan lini kedua ketika fototerapi gagal untuk mengontrol kadar bilirubin serum. Namun, data telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan IVIG pada bayi dengan isoimunisasi Rh atau ABO dapat secara signifikan mengurangi kebutuhan akan transfusi tukar. Di institusi penulis, pusat tersier di mana transfusi tukar dulu sering, saat ini hanya 0-2 prosedur seperti itu per tahun yang dilakukan, dan IVIG telah menggantikan transfusi tukar sebagai pengobatan lini kedua pada bayi dengan ikterus isoimun.  Dalam survei nasional prospektif 1 tahun terakhir dari praktik fototerapi NICU di Norwegia, Mreihil dan kolaborator menemukan bahwa hanya 6 transfusi tukar telah dilakukan pada populasi kelahiran 60.000 bayi (Mreihil K et al, data awal).
  • Jelas, data ilmiah yang menjadi dasar pedoman terapi saat ini memiliki kekurangan yang sangat signifikan. Sayangnya, karena titik akhir neurotoksisitas bilirubin adalah kerusakan otak permanen, studi acak untuk menilai kembali pedoman secara etis tidak terpikirkan.
  • Di sebagian besar bangsal neonatal, kadar bilirubin serum total digunakan sebagai ukuran utama risiko ensefalopati bilirubin. Banyak orang akan lebih memilih untuk menambahkan tes albumin serum pada kadar bilirubin yang lebih tinggi karena masuknya bilirubin ke dalam otak, suatu sine qua non untuk ensefalopati bilirubin, meningkat ketika rasio bilirubin-albumin melebihi satu. Tes untuk kadar bilirubin yang mengikat atau tidak terikat bilirubin digunakan oleh beberapa orang tetapi gagal untuk diterima secara luas. Alat analisis baru untuk pengukuran bilirubin tidak terikat telah sangat menyederhanakan proses, tetapi efeknya pada praktik klinis masih harus dilihat.
  • Banyak pedoman untuk pengelolaan ikterus neonatorum telah diterbitkan, dan bahkan lebih tampaknya digunakan secara lokal tanpa pengajuan untuk tinjauan kritis. Dalam survei yang diterbitkan pada tahun 1996, penulis menganalisis praktik klinis di bidang ini berdasarkan tanggapan dari 108 unit perawatan intensif neonatal (NICU) di seluruh dunia.  Survei mengungkapkan perbedaan yang signifikan dalam pedoman.
  • Pada tahun 2004, AAP menerbitkan pedoman baru untuk pengelolaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir yang sehat dan cukup bulan.  Pedoman ini telah diplot pada gambar di atas. Pedoman AAP 2004 merupakan perubahan signifikan dari pedoman 1994. Dengan demikian, penekanan pada tindakan pencegahan dan evaluasi risiko jauh lebih kuat. Algoritme membantu dalam penilaian risiko dan keputusan tentang manajemen dan tindak lanjut lebih lanjut (lihat gambar di bawah). Komite yang menulis pedoman telah dengan cermat menilai kekuatan bukti ilmiah yang menjadi dasar pedoman tersebut. Meskipun pedoman AAP 2004 tidak memberikan panduan untuk pengobatan penyakit kuning pada bayi yang lebih kecil dan lebih prematur / belum matang, sekelompok ahli AS baru-baru ini menerbitkan saran mereka untuk pengelolaan penyakit kuning pada bayi prematur yang lebih muda dari usia kehamilan 35 minggu.  Dokter di wilayah etnis atau geografis yang berbeda harus mempertimbangkan untuk menyesuaikan pedoman ini sesuai dengan populasi mereka sendiri dan harus mempertimbangkan faktor-faktor yang unik untuk pengaturan praktik medis mereka. Faktor-faktor tersebut mungkin termasuk karakteristik ras, prevalensi kelainan hemolitik kongenital, prevalensi varian genetik, dan masalah lingkungan. Adaptasi pedoman tersebut juga harus mempertimbangkan bagaimana sistem pemberian layanan kesehatan diatur, karena hal ini kemungkinan akan mempengaruhi baik pemberian perawatan di rumah sakit maupun tindak lanjut. Saat ini, tindakan yang paling bijaksana adalah menerapkan pedoman lokal, dengan asumsi bahwa pedoman tersebut telah berhasil dalam pencegahan kernikterus. Dengan latar belakang ini dan pemahaman yang jelas bahwa ini hanya dimaksudkan sebagai contoh, gambar di bawah ini menunjukkan bagan yang saat ini digunakan di semua departemen pediatrik di Norwegia. Pedoman ini adalah hasil dari konsensus tahun 2006 di Neonatal Subgroup dari Norwegian Pediatric Society. Kesamaan antara grafik Norwegia dan pedoman AAP 2004 terlihat jelas.
BACA  Suhu Bayi Baru Lahir : Normal atau Tidak Normal ?

Pedoman Penatalaksanaan Ikterus Neonatus

  • Pedoman pengelolaan ikterus neonatorum saat ini digunakan di semua departemen pediatrik di Norwegia. Pedoman didasarkan pada grafik yang digunakan sebelumnya dan dibuat melalui proses konsensus di Neonatal Subgroup dari Norwegian Pediatric Society. Pedoman ini diadopsi sebagai nasional pada pertemuan musim gugur Norwegian Pediatric Society. Sisi sebaliknya dari bagan berisi catatan penjelasan untuk membantu pengguna menerapkan pedoman. Selebaran informasi terpisah untuk orang tua juga dibuat.
  • Grafik Norwegia menunjukkan batas intervensi untuk bayi prematur/belum matang. Untuk bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1000 gram, pedoman ini mengusulkan memulai fototerapi pada 100 mol/L (6 mg/dL) pada usia 24 jam, meningkat secara bertahap hingga 150 mol/L (8,8 mg/dL) pada usia 4 hari, dan sisanya stabil setelahnya pada tingkat itu. Ini dibandingkan dengan kisaran 85 mol/L (5 mg/dL) hingga 171 mol/L (10 mg/dL) yang digunakan dalam percobaan fototerapi Neonatal Research Network (NRN) pada bayi dengan berat lahir kurang dari 1000 gram. Tingkat intervensi tergantung pada usia postnatal dan apakah bayi dialokasikan untuk fototerapi konservatif atau agresif.
  • Dalam analisis post hoc data NRN, yang membandingkan bayi yang tidak menerima fototerapi dengan mereka yang telah menerima pengobatan tersebut, subkelompok bayi dengan berat lahir 501-750 gram yang tidak menerima fototerapi memiliki tingkat yang lebih tinggi secara signifikan. indeks perkembangan mental kurang dari 50.  Namun, perlu dicatat bahwa dalam analisis percobaan asli, kematian pada kelompok fototerapi agresif pada berat lahir 501-750-g adalah 5 poin persentase lebih tinggi daripada pada kelompok konservatif, yang , meskipun tidak signifikan dengan pendekatan statistik yang dipilih untuk analisis, tampaknya mengimbangi kemungkinan perolehan perkembangan pada orang yang selamat.  Baru-baru ini data ini dianalisis ulang  statistik Bayesian  dan menunjukkan bahwa fototerapi agresif secara signifikan meningkatkan risiko kematian pada bayi yang paling sakit (berada di ventilasi mekanis pada 24 jam) dan bayi terkecil (750 g berat lahir), sementara pada saat yang sama mengurangi gangguan/gangguan berat.

Poin kunci dalam pelaksanaan praktis fototerapi termasuk memaksimalkan pengiriman energi dan luas permukaan yang tersedia. Pertimbangkan juga hal berikut:

  • Bayi harus telanjang kecuali popok (gunakan ini hanya jika dianggap benar-benar diperlukan dan potong sesuai ukuran minimum yang dapat diterapkan), dan mata harus ditutup untuk mengurangi risiko kerusakan retina.
  • Periksa jarak antara kulit bayi dan sumber cahaya. Dengan lampu neon, jaraknya tidak boleh lebih dari 50 cm (20 in). Jarak ini dapat dikurangi hingga 10-20 cm (4-8 in) jika homeostasis suhu dipantau untuk mengurangi risiko panas berlebih. Perhatikan bahwa ini tidak berlaku untuk lampu kuarsa.
  • Tutup bagian dalam keranjang dengan bahan pemantul; linen putih berfungsi dengan baik. Gantung tirai putih di sekitar unit fototerapi dan keranjang bayi. Cara sederhana ini dapat melipatgandakan pengiriman energi beberapa kali lipat.
  • Saat menggunakan lampu sorot, pastikan bayi ditempatkan di tengah lingkaran cahaya, karena energi foto turun menuju keliling lingkaran. Amati bayi dengan cermat untuk memastikan bahwa bayi tidak menjauh dari area berenergi tinggi. Lampu sorot mungkin lebih tepat untuk bayi prematur kecil daripada bayi cukup bulan yang lebih besar.
  • Data yang lebih lama menunjukkan bahwa fototerapi dikaitkan dengan peningkatan kehilangan air yang tidak terlihat; oleh karena itu, banyak klinisi secara rutin menambahkan persentase tertentu pada perkiraan kebutuhan cairan dasar bayi. Data yang lebih baru menunjukkan bahwa jika suhu homeostasis dipertahankan, kehilangan cairan tidak meningkat secara signifikan dengan fototerapi. Di lembaga penulis, suplementasi cairan rutin untuk bayi di bawah fototerapi belum digunakan selama lebih dari satu dekade dan tidak direkomendasikan dalam pedoman nasional. Sebaliknya, bayi dimonitor untuk penurunan berat badan, produksi urin, dan berat jenis urin. Asupan cairan disesuaikan. Pada bayi yang diberi makan per oral, cairan yang disukai adalah susu karena berfungsi sebagai kendaraan untuk mengangkut bilirubin keluar dari usus.
  • Waktu tindak lanjut tes bilirubin serum harus bersifat individual. Pada bayi yang dirawat dengan nilai bilirubin serum yang ekstrim (>500 mol/L atau 30 mg/dL), pemantauan harus dilakukan setiap jam atau setiap jam lainnya. Pengurangan nilai bilirubin serum 85 mol/L/h (5 mg/dL/h) telah didokumentasikan dalam keadaan seperti itu. Pada bayi dengan peningkatan bilirubin serum yang lebih moderat, pemantauan setiap 6-12 jam mungkin cukup.
  • Harapan mengenai kemanjuran fototerapi harus disesuaikan dengan keadaan. Pada bayi di mana konsentrasi bilirubin serum masih meningkat, penurunan yang signifikan dari tingkat peningkatan mungkin memuaskan. Pada bayi yang konsentrasi bilirubin serumnya mendekati puncaknya, fototerapi harus menghasilkan penurunan kadar bilirubin serum yang terukur dalam beberapa jam. Secara umum, semakin tinggi konsentrasi serum bilirubin awal, semakin dramatis tingkat penurunan awal.
  • Penghentian fototerapi adalah masalah penilaian, dan keadaan individu harus dipertimbangkan. Dalam praktiknya, fototerapi dihentikan ketika kadar bilirubin serum turun 25-50 mol/L (1,5-3 mg/dL) di bawah level yang memicu inisiasi fototerapi. Kadar bilirubin serum dapat pulih kembali setelah pengobatan dihentikan, dan tes tindak lanjut harus dilakukan dalam waktu 6-12 jam setelah penghentian.
  • Indikasi untuk fototerapi profilaksis masih diperdebatkan. Fototerapi mungkin tidak berguna pada bayi yang tidak mengalami ikterus secara klinis. Secara umum, semakin rendah kadar bilirubin serum, semakin tidak efisien fototerapi. Tampaknya lebih rasional untuk menerapkan fototerapi yang benar-benar efektif begitu bilirubin serum (dan kulit) telah mencapai tingkat di mana foton mungkin berguna.
  • Di mana pun fototerapi ditawarkan sebagai modalitas terapeutik, perangkat untuk mengukur radiasi yang dikirim oleh peralatan yang digunakan harus siap tersedia. Ini membantu dalam mengonfigurasi pengaturan fototerapi untuk memberikan efisiensi yang optimal. Beberapa merekomendasikan ini secara rutin, setiap kali fototerapi dimulai, dan menggunakannya sebagai alat untuk memusatkan perhatian staf pada memaksimalkan pengiriman energi.
BACA  Perawatan Kanguru Pada Bayi Baru Lahir

Umumnya, fototerapi sangat aman dan mungkin tidak memiliki efek jangka panjang yang serius pada neonatus; namun, efek samping dan komplikasi berikut telah dicatat:

  • Kehilangan air yang tidak terlihat dapat terjadi, tetapi data menunjukkan bahwa masalah ini tidak sepenting yang diyakini sebelumnya. Daripada menerapkan peningkatan selimut suplemen cairan untuk semua bayi yang menerima fototerapi, penulis merekomendasikan suplementasi cairan yang disesuaikan dengan kebutuhan individu bayi, yang diukur melalui evaluasi kurva berat badan, keluaran urin, berat jenis urin,kehilangan air feses.
  • Seperti disebutkan di atas, analisis ulang uji coba NRN fototerapi ‘agresif’ versus ‘konservatif’ pada bayi prematur dengan berat badan lahir kurang dari 1000 gram menunjukkan bahwa kematian meningkat pada subkelompok bayi dengan berat lahir 501-750 gram yang sakit yang menerima fototerapi agresif.  Dalam rekomendasi terbaru untuk pengobatan hiperbilirubinemia pada bayi prematur yang lebih muda dari usia kehamilan 35 minggu, penulis mengusulkan bahwa penyinaran awal harus dikurangi pada bayi yang paling rentan.  Namun, seperti yang ditunjukkan dalam editorial makalah ini, data yang ada tampaknya lebih sesuai dengan interpretasi bahwa durasi fototerapi lebih berbahaya daripada tingkat radiasi.  Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa fototerapi harus pendek dan efisien daripada kurang efisien dan durasinya lebih lama. Pertanyaan ini masih terbuka untuk interpretasi dan diskusi.
  • Fototerapi mungkin berhubungan dengan feses yang encer. Peningkatan kehilangan air tinja dapat menciptakan kebutuhan akan suplementasi cairan.
  • Kerusakan retina telah diamati pada beberapa model hewan selama fototerapi intens. Di lingkungan NICU, bayi yang terpapar pada tingkat cahaya sekitar yang lebih tinggi ditemukan memiliki peningkatan risiko retinopati. Oleh karena itu, menutup mata bayi yang menjalani fototerapi dengan penutup mata merupakan hal yang rutin dilakukan. Perawatan harus diambil agar patch tidak tergelincir dan membiarkan mata tidak tertutup atau menutup salah satu atau kedua nares.
  • Kombinasi hiperbilirubinemia dan fototerapi dapat menghasilkan kerusakan untai DNA dan efek lain pada materi genetik seluler. Data in vitro dan hewan belum menunjukkan implikasi apa pun untuk pengobatan neonatus manusia. Namun, karena sebagian besar rumah sakit menggunakan popok (cut-down) selama fototerapi, masalah pelindung gonad mungkin diperdebatkan.
  • Aliran darah kulit meningkat selama fototerapi, tetapi efek ini kurang terlihat pada inkubator servokontrol modern. Namun, redistribusi aliran darah dapat terjadi pada bayi prematur kecil. Peningkatan insiden patent ductus arteriosus (PDA) telah dilaporkan dalam keadaan ini. Perawatan PDA yang tepat telah ditinjau.
  • Hipokalsemia tampaknya lebih sering terjadi pada bayi prematur di bawah lampu fototerapi. Ini telah disarankan untuk dimediasi oleh metabolisme melatonin yang berubah. Penutup kepala pelindung dapat mencegah hipokalsemia yang diinduksi fototerapi pada bayi baru lahir ikterik yang lebih muda dari usia kehamilan 35 minggu.  Konsentrasi asam amino tertentu dalam larutan nutrisi parenteral total yang menjalani fototerapi dapat memburuk; dengan demikian, lindungi larutan nutrisi parenteral total dari cahaya sebanyak mungkin.
  • Pemeliharaan peralatan secara teratur diperlukan karena kecelakaan telah dilaporkan, termasuk luka bakar akibat kegagalan mengganti filter UV.

Penatalaksanaan bayi dengan ikterus ekstrim

  • Banyak kasus telah dilaporkan di mana bayi telah dirawat kembali di rumah sakit dengan penyakit kuning yang ekstrim. Dalam beberapa kasus, penundaan yang signifikan telah terjadi antara saat bayi pertama kali diperiksa oleh tenaga medis dan dimulainya terapi yang efektif.
  • Setiap bayi yang kembali ke rumah sakit dengan ikterus yang signifikan dalam 1-2 minggu pertama kelahiran harus segera dilakukan triase dengan pengukuran bilirubin transkutan. Nilai tinggi harus menghasilkan inisiasi pengobatan segera. Jika alat pengukur tersebut tidak tersedia, atau jika bayi menunjukkan gejala neurologis apa pun, bayi harus menjalani fototerapi yang efisien secara maksimal sebagai prosedur darurat, sebaiknya dengan melacak bayi secara cepat ke NICU. Menunggu hasil laboratorium tidak diperlukan sebelum memulai terapi tersebut karena tidak ada kontraindikasi yang valid untuk fototerapi yang mungkin dalam skenario ini. Rencana transfusi tukar bukan merupakan argumen untuk menunda atau tidak melakukan fototerapi. Manfaat langsung dapat diperoleh dalam beberapa menit, segera setelah konversi bilirubin menjadi fotoisomer yang larut dalam air dapat diukur (lihat pembahasan di atas).
  • Kebutuhan hidrasi intravena pada bayi tersebut telah dibahas. Dengan tidak adanya tanda-tanda klinis dehidrasi, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa overhidrasi dapat membantu. Jika bayi mengalami dehidrasi, hidrasi harus diberikan sesuai indikasi klinis. Namun, jika bayi dapat menoleransi pemberian makanan per oral, hidrasi oral dengan pengganti ASI mungkin lebih baik daripada hidrasi intravena karena mengurangi sirkulasi enterohepatik bilirubin dan membantu “mencuci” bilirubin dari usus.
  • Setiap rumah sakit tempat bayi dilahirkan, atau yang memiliki unit gawat darurat di mana bayi dapat dilihat, harus mengembangkan protokol dan algoritma triase untuk evaluasi dan manajemen cepat bayi kuning. Tujuan dari protokol tersebut harus pengenalan cepat keparahan risiko dan pengurangan waktu untuk memulai pengobatan yang tepat.
  • Bayi yang dirawat dengan tanda-tanda ensefalopati bilirubin akut menengah hingga lanjut (ABE) sangat membutuhkan perawatan karena reversibilitas mungkin terjadi, bahkan dalam kasus seperti itu. Istilah “pendekatan kereta mogok” telah digunakan sebagai rekomendasi dalam kasus-kasus seperti itu. Penulis, bersama dengan rekan Eropa lainnya, telah menerbitkan seri yang mencakup 6 pasien dengan tanda-tanda ABE yang segera ditangani dan tampaknya telah lolos dari gejala sisa neurologis.
  • Dalam review Kernicterus Registry, pemulihan penuh tercatat pada 8 dari 11 kasus yang diobati dengan pendekatan crash-cart, termasuk fototerapi yang efektif ditambah transfusi tukar; pemulihan penuh tidak dicatat dalam kasus di mana penundaan telah terjadi.  Dalam Kernicterus Registry, pembalikan tidak diamati pada kasus yang diobati hanya dengan fototerapi; penulis sangat menyarankan agar transfusi tukar dilakukan dalam kasus seperti itu.  Dalam studi Eropa, pembalikan juga terlihat pada 2 pasien yang tidak menerima transfusi tukar.  ​​Dalam salah satu kasus ini, IVIG digunakan sebagai pengganti transfusi tukar; dalam kasus lain, fototerapi intensif dan albumin intravena digunakan.

Terapi lainnya

  • Pada bayi dengan ikterus ASI, penghentian menyusui selama 24-48 jam dan pemberian makanan pengganti ASI sering membantu menurunkan kadar bilirubin. Bukti menunjukkan bahwa cara sederhana untuk melengkapi makanan ASI dengan 5 mL pengganti ASI mengurangi tingkat dan durasi penyakit kuning pada bayi yang diberi ASI. Karena intervensi terakhir ini menyebabkan lebih sedikit gangguan pada pembentukan angka dua menyusui, penulis lebih memilih untuk menggunakan pendekatan ini daripada penghentian total menyusui dalam banyak kasus.
  • Bilirubin oksidase oral dapat menurunkan kadar bilirubin serum, mungkin dengan mengurangi sirkulasi enterohepatik; Namun, penggunaannya belum mendapatkan popularitas yang luas. Hal yang sama dapat dikatakan untuk pakan agar atau arang, yang bekerja dengan mengikat bilirubin dalam usus. Bilirubin oksidase tidak tersedia sebagai obat, dan untuk alasan ini, penggunaannya di luar protokol penelitian yang disetujui mungkin dilarang di banyak negara.
  • Pengobatan profilaksis wanita Rh-negatif dengan imunoglobulin Rh telah secara signifikan menurunkan insiden dan keparahan penyakit Rh-hemolitik.
BACA  Kedaruratan Neonatal

Diet
Masalah menyusui yang terkait dengan penyakit kuning neonatal adalah sebagai berikut:

  • Insiden dan durasi penyakit kuning telah meningkat karena menyusui menjadi lebih populer. Faktor-faktor dalam ASI yang berkontribusi terhadap fenomena ini tidak jelas. Pada bayi tertentu, penghentian menyusui dan penggantiannya selama 24-48 jam dengan pengganti ASI dapat diindikasikan. Keputusan ini harus selalu didiskusikan secara pribadi dengan ibu sebelum implementasi. Praktik penulis sekarang adalah pertama-tama melakukan uji coba 5 mL formula terhidrolisis yang diberikan setelah setiap kali menyusui. Penulis biasanya mencoba ini setidaknya selama 1-2 hari, dengan tindak lanjut nilai bilirubin. Hanya jika ini tidak berhasil, penulis sesekali mencoba menghentikan pemberian ASI.
  • Dengan meningkatnya penekanan pada menyusui, beberapa ibu baru mungkin mengalami kesulitan mengakui (bahkan kepada diri mereka sendiri) atas kurangnya keberhasilan dalam memulai laktasi. Kadang-kadang, bayi dari ibu menyusui dirawat di rumah sakit dengan penyakit kuning yang parah. Mereka biasanya memiliki berat badan yang jauh lebih rendah daripada berat lahir mereka pada saat mereka seharusnya mendapatkan kembali dan melampaui berat badan itu. Agaknya, prosesnya adalah salah satu dari peningkatan sirkulasi enterohepatik, karena bilirubin dibiarkan lebih lama di usus proksimal karena kurangnya susu untuk mengikatnya dan membawanya maju dan keluar. Kondisi ini kadang-kadang disebut sebagai “jaundice menyusui.” Bayi-bayi ini dapat merespon secara dramatis terhadap fototerapi ditambah pemberian susu secara oral ad libitum.

Pemantauan Jangka Panjang

  • Di era pemulangan dini, bayi baru lahir yang dikeluarkan dalam 48 jam pertama kehidupan perlu dinilai ulang untuk penyakit kuning dalam waktu 1-2 hari. Penggunaan nomogram bilirubin spesifik jam dapat membantu dalam memilih bayi dengan kemungkinan tinggi mengalami hiperbilirubinemia yang signifikan. Pedoman AAP 2004 menekankan pentingnya penilaian sistematis universal untuk risiko hiperbilirubinemia berat. Pedoman dari European Society for Pediatric Research mengulangi prinsip yang sama.
  • Ikterus neonatus adalah salah satu alasan paling umum mengapa neonatus dibawa ke unit gawat darurat setelah keluar dari rumah sakit bersalin. Bayi cukup bulan berada pada risiko yang lebih tinggi daripada bayi cukup bulan untuk mengalami ikterus dan kelainan yang signifikan pengawasan lebih dekat.
  • Pertanyaan tentang skrining bilirubin universal telah mendapat perhatian dan menjadi bahan perdebatan. Beberapa data menunjukkan bahwa skrining bilirubin sebelum pulang mengurangi jumlah bayi dengan ikterus berat, serta angka rawat inap kembali di rumah sakit. Orang lain telah menemukan bahwa kunjungan perawat rumah hemat biaya dan mencegah masuk kembali untuk penyakit kuning dan dehidrasi. Namun, efektivitas biaya mencegah kernikterus dengan skrining universal telah dipertanyakan.
  • Namun demikian, dalam pembaruan pedoman penyakit kuning AAP 2004 Maisels et al memberikan rekomendasi yang jelas dalam mendukung skrining bilirubin sebelum keluar, baik dengan pengukuran transkutan atau dengan analisis serum.
  • Juga direkomendasikan pendekatan yang lebih terstruktur untuk manajemen dan tindak lanjut sesuai dengan kadar bilirubin serum total dan bilirubin transkutan (TcB) sebelum pulang, usia kehamilan (lihat Kalkulator Usia Kehamilan dari Perkiraan Tanggal Persalinan), dan faktor risiko lain untuk hiperbilirubinemia. Faktor risiko ini meliputi:
    • Pengukuran kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutan sebelum pelepasan di zona berisiko tinggi atau zona risiko menengah-tinggi
    • Usia kehamilan lebih rendah
    • ASI eksklusif, terutama jika menyusui tidak berjalan dengan baik dan penurunan berat badan berlebihan
    • Penyakit kuning diamati dalam 24 jam pertama
    • Isoimun atau penyakit hemolitik lainnya (mis., defisiensi G-6-PD)
    • Saudara sebelumnya dengan penyakit kuning
    • Cephalohematoma atau memar yang signifikan
    • Ras Asia Timur
  • Konsultasi melalui telepon tidak dianjurkan karena laporan orang tua tidak dapat diukur dengan tepat. Baru-baru ini, banyak bayi telah mengembangkan kernikterus, yang disebabkan, setidaknya sebagian, dari komunikasi yang tidak memadai antara praktisi atau perwakilan mereka dan orang tua.
  • Ketersediaan perangkat baru untuk pengukuran kadar bilirubin transkutan harus memfasilitasi evaluasi tindak lanjut dari bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam kehidupan.
  • Fototerapi di rumah digunakan dalam upaya untuk membatasi tingginya biaya penerapan terapi semacam itu di rumah sakit. Perhatikan hal berikut:
  • Perawatan di rumah dapat menghindari atau membatasi pemisahan orang tua-anak. Perawatan di rumah harus digunakan dengan hati-hati, karena pencegahan neurotoksisitas adalah tujuannya. Beberapa berpendapat bahwa bayi yang berisiko mengalami kerusakan neurologis tidak boleh berada di rumah.
  • Dengan strategi pengobatan yang efektif, rata-rata durasi fototerapi di kamar bayi biasa di institusi penulis kurang dari 17 jam. Apakah upaya dan biaya untuk menyiapkan terapi di rumah bermanfaat masih bisa diperdebatkan. Penilaian ini mungkin berbeda dalam keadaan sosial ekonomi dan pembiayaan kesehatan yang berbeda.
  • Bayi yang telah dirawat karena ikterus hemolitik memerlukan observasi lanjutan selama beberapa minggu karena kadar hemoglobin mungkin turun lebih rendah daripada yang terlihat pada anemia fisiologis. Transfusi eritrosit mungkin diperlukan jika bayi mengalami anemia simtomatik.

Referensi

  • Mitra S, Rennie J. Neonatal jaundice: aetiology, diagnosis and treatment. Br J Hosp Med (Lond). 2017 Dec 2. 78 (12):699-704.
  • Gottstein R, Cooke RW. Systematic review of intravenous immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Jan. 88(1):F6-10
  • Rubo J, Albrecht K, Lasch P, et al. High-dose intravenous immune globulin therapy for hyperbilirubinemia caused by Rh hemolytic disease. J Pediatr. 1992 Jul. 121(1):93-7.
  • Huizing K, Roislien J, Hansen T. Intravenous immune globulin reduces the need for exchange transfusions in Rhesus and AB0 incompatibility. Acta Paediatr. 2008 Oct. 97(10):1362-5.
  • Hansen TW. Therapeutic approaches to neonatal jaundice: an international survey. Clin Pediatr (Phila). 1996 Jun. 35(6):309-16.
  • [Guideline] American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004 Jul. 114(1):297-316.
  • Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol. 2012 Sep. 32(9):660-4.
  • Morris BH, Oh W, Tyson JE, et al. Aggressive vs. conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight. N Engl J Med. 2008 Oct 30. 359(18):1885-96.
  • Hintz SR, Stevenson DK, Yao Q, et al. Is phototherapy exposure associated with better or worse outcomes in 501- to 1000-g-birth-weight infants?. Acta Paediatr. 2011 Jul. 100(7):960-965.
  • Tyson JE, Pedroza C, Langer J, et al. Does aggressive phototherapy increase mortality while decreasing profound impairment among the smallest and sickest newborns?. J Perinatol. 2012 Sep. 32(9):677-84.
loading...

Leave a Reply

Your email address will not be published.