KLINIK BAYI ONLINE

Waspadai Kolestasis, Kuning Pada Bayi Yang Berbahaya

Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi dan ekskresi empedu ke duodenum sehingga menyebabkan tertahannya bahan-bahan atau substansi yang seharusnya dikeluarkan bersama empedu tersebut di hepatosit. Secara klinis kolestasis ditandai dengan adanya ikterus, tinja berwarna pucat atau akolik (sterkobilin feses negatif) dan urin berwarna kuning tua seperti teh (bilirubin urin positif). Parameter yang digunakan adalah kadar bilirubin direk serum >1 mg/dL bila bilirubin total 20% dari bilirubin total bila kadar bilirubin total >5 mg/dL. Etiologi kolestasis meliputi penyebab yang dapat digolongkan intrahepatik dan ekstrahepatik yang masing-masing mempunyai berbagai macam etiologi. Dengan demikian kesulitannya adalah membedakan masing-masing penyebab tersebut. Karena banyaknya penyebab tersebut dan keterbatasan penyediaan perasat diagnosis, panduan ini ditekankan pada penyakit-penyakit tertentu yang dapat dilakukan intervensi dan menganggap penyebab lainnya tindakan sama yaitu suportif. Fokus utama adalah membedakan kolestasis intrahepatik (terutama penyebab yang bisa dilakukan tindakan terapi) dan ekstrahepatik (terutama atresia biliaris).

Atresia biliaris merupakan suatu keadaan obstruksi total saluran biliaris ekstrahepatik yang diperlukan suatu tindakan koreksi operasi dengan prosedur Kassai saat berumur 8.minggu atau sebelumnya (pada saat itu 80% akan tercapai bebas ikterus).
Makin tua usia saat dilakukan koreksi semakin turun angka tersebut karena kemungkinan sudah terjadi sirosis. Dengan demikian diperlukan suatu perhatian khusus apabila mendapatkan bayi dengan kolestasis karena keputusan harus cepat akan dirujuk atau tatalaksana suportif.

Atresia bilier ditandai dengan obliterasi atau diskontinuitas sistem bilier ekstrahepatik, yang mengakibatkan obstruksi aliran empedu. [1] Gangguan ini merupakan penyebab kolestasis yang paling umum dapat diobati dengan operasi yang ditemukan selama periode bayi baru lahir. Jika tidak dikoreksi dengan pembedahan, selalu terjadi sirosis bilier sekunder. Pasien dengan atresia bilier dapat dibagi menjadi 2 kelompok berbeda: mereka dengan atresia bilier terisolasi (bentuk postnatal), yang menyumbang 65-90% kasus, dan pasien dengan situs inversus atau polisplenia / asplenia terkait dengan atau tanpa anomali kongenital lainnya (janin / bentuk embrio), terdiri dari 10-35% kasus.

Patologi sistem bilier ekstrahepatik sangat bervariasi pada pasien ini, dan klasifikasi berikut didasarkan pada lokasi utama atresia:

  • Tipe I melibatkan penghancuran saluran umum; duktus proksimal paten
  • Tipe II ditandai dengan atresia pada duktus hati, dengan struktur kistik ditemukan di porta hepatis
  • Tipe III (> 90% pasien) melibatkan atresia duktus hati kanan dan kiri ke tingkat porta hepatis. Varian ini tidak boleh disamakan dengan hipoplasia bilier intrahepatik, yang terdiri dari sekelompok kelainan yang berbeda dan tidak dapat diperbaiki dengan pembedahan.

Penyebab

  • Gangguan ini jarang terlihat pada bayi yang lahir mati atau pada bayi prematur, yang mendukung etiologi kehamilan lanjut. Sebaliknya, bayi dengan hepatitis neonatal idiopatik, yang merupakan diagnosis banding utama, seringkali lahir prematur, kecil untuk usia kehamilan, atau keduanya.

Agen penular

  • Tidak ada agen tunggal yang telah diidentifikasi sebagai penyebab atresia bilier, meskipun peran organisme yang menginfeksi paling banyak dipelajari.
  • Fischler et al melaporkan infeksi sitomegalovirus (CMV) pada hampir 25% bayi yang terkena dalam satu penelitian berdasarkan serologi imunoglobulin M (IgM).  Menariknya, frekuensi infeksi CMV yang lebih tinggi telah ditemukan oleh Chang dkk dalam kasus hepatitis neonatal idiopatik, memberikan dukungan kepada konsep bahwa kedua gangguan tersebut berakhir dari spektrum patologis yang sama, awalnya dijelaskan oleh Landing sebagai kolangiopati obstruktif infantil .
  • Investigasi reovirus tipe 3 memberikan hasil yang bertentangan. Wilson et al mencatat dalam satu penelitian bahwa virus merusak saluran empedu dan hepatosit pada tikus,  sedangkan penelitian lain oleh Steele et al gagal menunjukkan bukti infeksi pada bayi dengan kolestasis.
  • Penelitian lain telah meneliti peran kelompok rotavirus A, B, dan C dan virus hepatitis A, B, dan C yang umum; namun, tidak ada asosiasi yang jelas ditemukan. Satu studi, menggunakan model murine atresia bilier yang diinduksi oleh rhesus rotavirus, mengisolasi trofisme untuk kolangiosit ke wilayah genetik tertentu.
BACA  KELAINAN BAWAAN GINJAL DAN SALURAN KEMIH PADA BAYI BARU LAHIR

Faktor genetik

  • Adanya atresia bilier bentuk janin / perinatal, yang sering dikaitkan dengan kelainan GI dan jantung lainnya, menunjukkan kemungkinan adanya gangguan pada ontogenesis. Studi telah mengidentifikasi mutasi genetik spesifik pada tikus dengan heterotoksik viseral dan anomali jantung, cacat serupa dengan yang ditemukan dalam hubungannya dengan atresia bilier bentuk janin / perinatal.
  • Berbagai kelainan genetik, termasuk penghapusan gen c-jun tikus (faktor transkripsi proto-onkogen) dan mutasi gen faktor transkripsi homeobox, berhubungan dengan kerusakan hati dan limpa. Dalam model murine baru-baru ini, ekspresi SOX17 yang tidak mencukupi di kantong empedu dan epitel saluran empedu mengakibatkan atresia bilier. Namun, konfirmasi kelainan serupa pada ekspresi gen manusia, dan peran etiopatogenetik potensial dalam gangguan ini, harus menunggu penelitian lebih lanjut.

Penyebab lainnya

  • Gangguan sintesis asam empedu merupakan bagian dari diagnosis banding atresia bilier. Faktanya, asam empedu hampir pasti berkontribusi pada kerusakan hepatoseluler dan duktular empedu yang sedang berlangsung pada bayi dengan gangguan tersebut. Meskipun defek terkait dalam metabolisme asam empedu dapat mempercepat perkembangan penyakit hati, tidak ada peran utama asam empedu dalam perkembangan atresia bilier yang telah diidentifikasi.
  • Beberapa peneliti telah mempelajari efek potensial dari agen etiologi lain, termasuk teratogen dan faktor imunologi. Sekali lagi, tidak ada korelasi yang jelas dengan atresia bilier yang telah dibuktikan.

Patofisiologi

  • Meskipun gambaran histopatologi atresia bilier telah dipelajari secara ekstensif pada spesimen bedah dari sistem bilier ekstrahepatik yang dipotong pada bayi yang menjalani portoenterostomi, patogenesis gangguan ini masih kurang dipahami. Studi awal mendalilkan malformasi kongenital dari sistem duktular bilier. Masalah ontogenesis hepatobilier ditunjukkan oleh bentuk atresia janin / embrionik yang berhubungan dengan anomali kongenital lainnya. Namun, tipe neonatal yang lebih umum ditandai dengan lesi inflamasi progresif, yang menunjukkan peran agen infeksi dan / atau toksik yang menyebabkan obliterasi saluran empedu.
  • Pada tipe III, varian histopatologi yang paling umum, sisa fibrosa menunjukkan obliterasi lengkap setidaknya sebagian dari sistem bilier ekstrahepatik. Duktus di dalam hati, meluas ke porta hepatis, awalnya dipatenkan selama beberapa minggu pertama kehidupan tetapi dapat semakin rusak. Agen atau agen yang sama yang merusak saluran ekstrahepatik mungkin menjadi penyebab, dan efek dari racun yang tertahan di empedu merupakan faktor yang berkontribusi.
  • Identifikasi inflamasi aktif dan progresif serta kerusakan sistem bilier menunjukkan bahwa atresia bilier ekstrahepatik kemungkinan merupakan lesi yang didapat. Namun, tidak ada faktor etiologi tunggal yang diidentifikasi. Agen penular tampaknya menjadi kandidat yang paling masuk akal, terutama pada atresia yang terisolasi (neonatal). Beberapa penelitian telah mengidentifikasi peningkatan titer antibodi terhadap reovirus tipe 3 pada pasien dengan atresia bilier jika dibandingkan dengan kontrol. Virus lain, termasuk rotavirus dan cytomegalovirus (CMV), juga terlibat.

Manifestasi Klinis

  • Terlepas dari etiologi, gambaran klinis kolestasis neonatus sangat mirip pada kebanyakan bayi.
  • Gejala khas termasuk berbagai derajat penyakit kuning, urin gelap, dan tinja berwarna terang.
  • Dalam kasus atresia bilier, kebanyakan bayi cukup bulan, meskipun insiden berat badan lahir rendah yang lebih tinggi dapat diamati.
  • Dalam kebanyakan kasus, feses acholic tidak dicatat saat lahir tetapi berkembang selama beberapa minggu pertama kehidupan. Nafsu makan, pertumbuhan, dan penambahan berat badan mungkin normal.

Fisik

  • Temuan fisik tidak mengidentifikasi semua kasus atresia bilier. Tidak ada temuan yang patognomonik untuk gangguan tersebut.
  • Bayi dengan atresia bilier biasanya cukup bulan dan dapat menunjukkan pertumbuhan normal dan penambahan berat badan selama beberapa minggu pertama kehidupan.
  • Hepatomegali dapat muncul lebih awal, dan hati seringkali keras atau sulit untuk palpasi. Sering terjadi splenomegali, dan limpa yang membesar menunjukkan sirosis progresif dengan hipertensi portal.
  • Hiperbilirubinemia langsung selalu merupakan temuan abnormal dan biasanya muncul sejak lahir dalam bentuk janin / embrionik. Pertimbangkan atresia bilier pada semua neonatus dengan hiperbilirubinemia langsung.
  • Dalam bentuk postnatal yang lebih umum, ikterus fisiologis sering bergabung menjadi hiperbilirubinemia terkonjugasi. Dokter harus menyadari bahwa hiperbilirubinemia tak terkonjugasi fisiologis jarang bertahan lebih dari 2 minggu. Bayi dengan ikterus fisiologis berkepanjangan harus dievaluasi untuk penyebab lainnya.
  • Pada pasien dengan bentuk janin / neonatal (sindrom polisplenia / asplenia), hati garis tengah dapat teraba di epigastrium.
  • Adanya murmur jantung menunjukkan adanya anomali jantung terkait.
  • Indeks kecurigaan yang tinggi adalah kunci untuk membuat diagnosis karena perawatan bedah pada usia 2 bulan telah terbukti meningkatkan kemungkinan pembentukan aliran empedu dan untuk mencegah perkembangan sirosis bilier ireversibel.
BACA  Penanganan Terkini Clubfoot atau Congenital Talipes Equino-varus (CTEV) Pada Bayi

Diagnosis
Pendekatan diagnosis sebaiknya diperhatikan mulai dari anamnesis sampai pemeriksaan invasif

  • Penegakan kolestasis: perlu ditanyakan warna feses dan urin.

Pelacakan etiologi:

  • Riwayat kehamilan dan kelahiran: riwayat obstetri ibu (infeksi TORCH), berat badan lahir (pada hepatitis neonatal biasanya bayi lahir dengan Kecil Masa Kehamilanndan pada atresia biliaris biasanya didapatkan Sesuai Masa Kehamilan), infeksi intrapartum, pemberian nutrisi parenteral.
  • Riwayat keluarga: ibu pengidap hepatitis B (bayi yang tertular secara vertikal dari ibu dengan hepatitis B hanya 5-10 % yang bermanifestasi hepatitis akut), hemokromatosis, perkawinan antar keluarga, adanya saudara kandung yang menderita penyakit serupa menunjukkan besar kemungkinannya suatu kelainan genetik/metabolik
  • Paparan terhadap toksin/obat-obatan hepatotoksik

Pemeriksaan fisis
Fasies dismorfik: pada sindroma Alagille

  • Mata: dikonsulkan ke ahli mata apakah ada katarak atau chorioretinitis (pada infeksi TORCH) atau posterior embryotoxon (pada Sindrom Alagille)
  • Kulit: ikterus dan dicari tanda2 komplikasi sirosis seperti spider angiomata, eritema palmaris, edema
  • Dada: bising jantung (pada Sindrom Alagille, atresia biliaris)
  • Abdomen
    • Hepar: ukuran lebih besar atau lebih kecil dari normal, konsistensi hati normal atau keras, permukaan hati licin/berbenjol-benjol/bernodul
    • Lien: splenomegali
    • Vena kolateral, asites
    • Lain-lain : jari-jari tabuh, asteriksis, foetor hepatikum, fimosis (kemungkinan ISK)

Pemeriksaan penunjang

  • Perlu diingat bahwa baku emas atresia biliaris adalah kolangiografi. Tindakan invasif tersebut harus diputuskan secara tepat. Untuk itu diperlukan pemeriksaan pendahuluan untuk sampai pada kesimpulan bahwa atresia biliaris sangat dicurigai. Hanya perlu diingat bahwa pemeriksaan pendahuluan tersebut masing-masing mempunyai keterbatasan.
  • Pada panduan ini pemeriksaan penunjang dilaksanakan melalui 2 tahap:
    • Tahap pertama: bertujuan untuk menetapkan perlu tidaknya pemeriksaan tahap kedua yaitu penegakkan adanya atresia biliaris
    • Darah tepi: leukosit (pada ISK kemungkinan jumlah leukosit meningkat)
    • Biokimia hati: bilirubin direk/indirek serum (fungsi sekresi dan ekskresi), ALT/AST peningkatan menunjukkan adanya kerusakan sel hati), gamma glutamil transpeptidase (GGT) (peningkatan menunjukkan adanya obstruksi saluran bilier), albumin (fungsi sintesis), kolesterol (fungsi sintesis), masa protrombin (fungsi sintesis)
    • Urin rutin (leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan biakan urin
    • Tinja 3 porsi (dilihat feses akolik pada 3 periode dalam sehari)
    • Pemeriksaan etiologi: TORCH (toksoplasma, rubella, CMV, herpes simpleks) ditentukan sesuai dengan kecurigaan. Apabila didapatkan hasil yang positif tetap harus dilacak kemungkinan adanya kecurigaan atresia biliaris. Hepatitis B akut pada bayi baru lahir kemungkinannya hanya 5-10%
    • Pencitraan: Ultrasonografi dua fase (fase pertama pada saat puasa 12 jam dan fase kedua minimal 2 jam setelah minum ASI atau susu)
    • Tahap kedua: Kolangiografi sekaligus dilakukan prosedur Kassai apabila terbukti ada atresia biliaris

Penanganan

Kausatif. Pada atresia biliaris dilakukan prosedur Kassai dengan angka keberhasilan tinggi apabila dilakukan sebelum usia 8 minggu

Terapi Suportif

  • Apabila tidak ada terapi spesifik harus dilakukan terapi suportif yang bertujuan untuk menunjang pertumbuhan dan perkembangan seoptimal mungkin serta meminimalkan komplikasi akibat kolestasis kronis:

Medikamentosa

  • Stimulasi asam empedu: asam ursodeoksikolat 10-30 mg/kg BB dibagi 2-3 dosis
  • Nutrisi diberikan untuk menunjang pertumbuhan optimal (kebutuhan kalori
    umumnya dapat mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal) dan mengandung lemak rantai sedang (medium chain triglyseride)
  • Vitamin yang larut dalam lemak: A (5.000-25.000 IU/hari, D (calcitriol 0,05-0,2. µg/kgBB/hari), E (25-200 IU/kgBB/hari), K1 (2,5-5 mg/hari diberikan 2-7x/minggu). Akan lebih baik apabila ada sediaan vitamin tersebut yang larut dalam air (di Indonesia belum ada)
  • Mineral dan trace element Ca (25-100 mg/kgBB/hari, P (25-50 mg/kgBB/hari), Mn (1-2 mEq/kgBB/hari oral, Zn (1 mg/kgBB/hari oral), Se (1-2 µq/kgBB/hari oral), Fe 5-6 mg/kgBB/hari oral
  • Terapi komplikasi lain misalnya untuk hiperlipidemia/xantelasma diberikan obat HMG-coA reductase inhibitor seperti kolestipol, simvastatin
BACA  Tip dan Cara Membersihkan Alat Kelamin dan Anus Bayi

Terapi untuk mengatasi pruritus :

  • Antihistamin: difenhidramin 5-10 mg/kgBB/hari, hidroksisin 2-5 mg/kgBB/hari
  • Asam ursodeoksikolat
  • Rifampisin 10 mg/kgBB/hari
  • Kolestiramin 0,25-0,5 g/kgBB/hari

Perawatan medis

  • Tidak ada perawatan medis primer yang relevan dalam pengelolaan atresia bilier ekstrahepatik. Tujuan dokter anak adalah untuk memastikan diagnosisnya.
  • Setelah diduga atresia bilier, intervensi bedah adalah satu-satunya mekanisme yang tersedia untuk diagnosis definitif (kolangiogram intraoperatif) dan terapi (Kasai portoenterostomy).

Perawatan Bedah

  • Setelah evaluasi menyeluruh untuk penyebab kolestasis neonatal, kolangiografi intraoperatif menegakkan diagnosis atresia bilier ekstrahepatik.
  • Selama operasi, sisa saluran empedu fibrotik diidentifikasi, dan patensi sistem empedu dinilai.
  • Dalam kasus di mana patensi bilier dikaitkan dengan hipoplasia duktal, intervensi bedah lebih lanjut tidak diindikasikan, dan empedu dapat diambil untuk mengevaluasi gangguan metabolisme asam empedu.
  • Dalam keadaan yang tidak biasa dari patensi distal duktus komunis dengan kaliber luminal proksimal yang dapat diterima, portoenterostomi yang dimodifikasi dapat dipertimbangkan sebagai pengganti prosedur Kasai tradisional. Namun, dokter harus menyadari bahwa perkembangan patofisiologi penyakit dapat terjadi. Penulis telah mengamati pasien yang menjalani portoenterostomi yang dimodifikasi (Kasai kandung empedu), hanya untuk kemudian mengalami peradangan terus menerus dan obliterasi dari pohon bilier ekstrahepatik dan pada akhirnya membutuhkan portoenterostomi klasik.
  • Dalam kebanyakan kasus atresia, pembedahan ke dalam porta hepatis dan pembuatan anastomosis Roux-en-Y dengan segmen jejunal retrocolic 35 cm sampai 40 cm adalah prosedur pilihan.
  • Penelitian telah menunjukkan bahwa perluasan diseksi portal di luar percabangan vena portal dan titik pusar di hilus kiri dapat meningkatkan kemungkinan untuk mencapai drainase bilier yang memadai.

Pemantauan
Keberhasilan terapi dilihat dari :

  • Progresivitas secara klinis seperti keadaan ikterus (berkurang, tetap, makin kuning), besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral
  • Pemeriksaan laboratorium seperti kadar bilirubin direk dan indirek, ALT, AST, ∂GT, albumin dan uji koagulasi dilakukan setidaknya setiap bulan
  • Pencitraan kadang-kadang diperlukan untuk memantau adanya perbaikan atau perburukan

Tumbuh kembang

Pasien dengan kolestasis perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan bayi/anak

  • Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan sejak awal.
  • Pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya akan tumbuh dengan baik pada awalnya, tetapi kemudian akan mengalami gangguan pertumbuhan sesuai dengan progresivitas penyakitnya

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

× Konsultasi Kesehatan Bayi, Chat Di Sini